През 2013 г. закриването на домовете за деца отбеляза ръст. Най-слабото място на реформата на грижата за деца остана превенцията на изоставянето и разкриването на съпътстващи услуги, които да създадат подкрепяща среда за децата и семействата им, за да се предотврати настаняването в институции. През 2010 г., когато стартира деинституционализацията на детските домове, те са 137, а броят на настанените деца в тях е 5 695. В края на 2013 г. детските домове са 106,183 а институционализираните деца са 4 317.
През 2013 г. са закрити 14 дома за деца, лишени от родителска грижа (ДДЛРГ), и два дома за медико-социални грижи за деца (ДМСГД, домове за деца от 0 до 3 г.). За сравнение, през 2012 г. са закрити пет ДДЛРГ. След старта на петте проекта от Плана за действие за изпълнение на Визията за деинституционализация на детските домове в периода юни 2010 г. – октомври 2013 г. са открити общо 147 нови социални услуги за деца и семейства.
Деинституционализацията на домовете за деца в България на практика започна с подготовката и извеждането от институциите на децата с увреждания. Логиката бе, че те са в най-уязвимо положение и се нуждаят от спешни мерки за промяна на живота им. Първият проект от Плана за действие – „Детство за всички”, който стартира през юни 2010 г., бе насочен към близо 1 800 деца над 3-годишна възраст и младежи с увреждания, настанени в 24 дома за деца с умствена изостаналост (ДДУИ) и 31 ДМСГД. От началото на 2012 г. до средата на 2013 г. 59 деца са напуснали домовете за деца с увреждания, 1 772 – домовете за деца от 0 до 3 години, а 977 са изведени от домовете за деца, лишени от грижа.
Въпреки напредъка в деинституционализационните процеси, остават и проблемите:
- Целият процес се измества приблизително с една година заради различните темпове на изграждане на новите услуги. Сериозно изостава разкриването на съпътстващите услуги – дневни центрове и центрове за социална рехабилитация и интеграция. Очакването е до 2014 г . да се закрият сегашните домове за деца с увреждания и да бъдат изградени нови 149 резидентни услуги – центрове за настаняване от семеен тип (малки групови домове за по 12 деца максимум), както и нови съпътстващи услуги – 37 дневни центрове за деца с увреждания и 34 нови центрове за социална рехабилитация и интеграция. Резултатът до края на 2013 г.: въпреки че 950 деца са настанени в Център за настаняване от семеен тип (ЦНСТ), децата, които се отглеждат в институции, са четири пъти повече. Изостава чувствително изграждането на нови дневни центрове и центрове за социална рехабилитация и интеграция – услугите, които създават подкрепяща среда.
- Децата в риск и семействата им остават далеч от адекватната държавна подкрепа за развитие. Държавата все още финансира и двете паралелни системи за грижа за децата – институциите и алтернативите в общността. През 2013 г. МТСП заяви, че ще изготви нов финансов механизъм, но все още няма нито стандарти, нито реално прилагане на принципа „парите следват детето”.
- „Кухи“ алтернативи и риск от реинституционализация. Сред сериозните проблеми в процесите на деинституционализацията е практиката на разкриване на „кухи“ нови услуги. БХК наблюдава от 2010 г. досега тревожна практика в сградите и дворовете на детските институции да се „режат ленти“ на нови резидентни услуги и дори на комплекси от услуги (ЦНСТ, защитено жилище, преходно жилище), най-вече в малките селища. Подобни практики често са мимикрия на институционализация и предпоставка за предоставяне на грижа без качество. Резултатът понякога е реинституционализация, особено в случая на сериозни медицински проблеми. Показателен пример БХК регистрира в област Бургас. По данни на директора на ДМСГД – Бургас едно от децата, изведено от ДМСГД и настанено в ЦНСТ в Карнобат на 11 септември 2013 г., е върнато обратно в ДМСГД – Бургас на 27 септември 2013 г. в тежко здравословно състояние. По данни на директорката на ДМСГД – Бургас, д-р Пепа Ралчева: „Детето бе отбелязано в документацията за оценка на състоянието му, в рамките на деинституционализационния проект, с код 1, което значи, че е зависимо от специализирана медицинска грижа и към момента не е подходящо за извеждане. Въпреки това, в таблицата на ДАЗД по проект „Детство за всички“ кодът бе променен и детето беше изведено. Но само за… 6 дни. След реинституционализацията детето е настанено спешно в Детско отделение на МБАЛ в Бургас в крайно тежко състояние с риск за живота“. При наблюдението си през 2013 г. в няколко ДМСГД БХК идентифицира оценки за „рисков“ трансфер към малки групови домове (става дума за групи от “лежащи“ 5 – 7 деца, боледуващи често от съпътстваща хипостатична бронхопневмония, с множество тежки умствени и физически увреждания: ставни контрактури, мускулна хипотрофия, тежка хидроцефалия и множество вродени аномалии). Децата са насочени към ЦНСТ, без да е гарантиран синхрон между новата социална услуга и 24-часова специализирана здравна помощ и постоянно медицинско наблюдение от лечебно заведение в близост). Такъв рисков трансфер на деца с множество тежки заболявания бе регистриран в ДМСГД – Кърджали и ДМСГД – Бургас. Препоръчително е както ускоряване на изграждането на мрежата от новите услуги по места и обучение на персонала, така и паралелното адекватно трансформиране на част от ДМСГД в специализирани лечебни заведения за деца с тежки увреждания. Поне пет ДМСГД в страната, сред които Стара Загора, Бургас, Варна, Плевен, разполагат с необходимия ресурс и могат да се реформират в специализирани лечебни заведения за деца със заболявания, за които са необходими както долекуване и продължително лечение, така и ранна интервенция и палеативни грижи. По данни на Държавна агенция за закрила на детето (ДАЗД) преобладаващият дял от децата в ДДУИ и ДМСГД в настоящия момент са с увреждания. Данните показват, че относителният дял на децата с увреждания е: в ДДУИ – 100%, в ДМСГД – 56%, в ДДЛРГ – 26%.
- Ескалация на изоставянето на деца на самотни непълнолетни майки и от семейства на бедни, многодетни родители. Наблюденията на БХК в 20 ДМСГД през 2013 г. сочат, че преобладаващият дял от напусналите ДМСГД деца през 2013 г. попадат в семейна среда, като част от децата се завръщат и в своите семейства. Но през последните три години се установява и реципрочна устойчива негативна тенденция: наплив на входа на ДМСГД на деца от семейства „от дъното“. Статистиката на ДАЗД сочи, че преобладаващият дял от новоприетите са деца на многодетни, безработни семейства, както и на самотни, непълнолетни майки от ромски произход. Липсата на дейности по превенция на изоставянето и ранна интервенция, както и мизерията, допълнена от тежък здравословен проблем, са решаващите фактори за институционализацията на тези деца. Изводът е, че входът към домовете за деца на възраст от 0 до 3 години става широко отворен. По данни на АСП броят на настанените деца под 1 година в ДМСГД е: за 2012 г. – 769 деца, от които 578 здрави и 191 с увреждания, а до септември 2013 г. – 539 деца, от които 418 здрави и 121 с увреждания. Новата тревожна тенденция, по данни на дирекции за социално подпомагане (общински структури на АСП), е, че изоставянето в ДМСГД на деца на непълнолетни майки с ромски произход ескалира. В ромската махала в гр. Николаево, област Стара Загора, само през периода ноември-декември 2013 г. са отворени за наблюдение от социалните работници 12 нови случая на деца в риск от изоставяне (всички деца са на самотни непълнолетни майки). По данни на ДСП – Гурково само за 2013 г. осем деца от ромската махала в Николаево вече са попаднали в институция. Справка, предоставена на БХК от директорите на ДМСГД в региона – ДМСГД Стара Загора и ДМСГД – Бузовград, сочи, че ромската махала в Николаево е „устойчив широк канал“ на изоставени деца в ДМСГД. През последните три години в ДМСГД – Стара Загора са приети три деца от гр. Николаево. Общо 16 деца на възраст от един месец до една година и половина са настанени в ДМСГД – Бузовград в периода 2010 – 2013 г. Според медицинската документация всички деца са с тежки здравословни проблеми (вродени аномалии), които в повечето случаи се задълбочават в резултат на неглижиране и на мизерни условия на живот в семейството, което без подкрепяща среда не може да отговори на специфичните потребности на децата си. Над 70% от децата,188 които постъпват в ДДЛРГ през 2013 г., също са от биологични семейства. Данните за входа на ДДУИ през 2013 г. сочат, че към 80% от новопостъпилите деца в ДДУИ идват от друга специализирана институция – 35 деца. Новоприетите деца от биологичното си семейство са 9.
Метаморфозата ДМСГД
Проектът „Посока семейство“ (октомври 2011 г. – август 2014 г.), изпълняван от министерството на здравеопазването (МЗ), е единственият проект на държавата, насочен основно към подкрепа на децата в риск и на техните семейства. Той следва логиката, че деинституционализацията не е крайна цел, а средство, и че семейството, като най-добрата среда за едно дете, трябва да получи подкрепа за развитие. Постигнатото до момента сочи, че броят на институционализираните деца в осемте пилотни ДМСГД (Габрово, Монтана, Пазарджик, Перник, Пловдив, Русе, София,Търговище) е намалял близо четири пъти – при старта на проекта настанените деца са 342, а към 31 декември 2013 г. в тези домове има 90 деца с увреждания, като децата до три години са 36. За тези деца като краткосрочна мярка на закрила е планирано настаняване в специализирана резидентна услуга за деца с увреждания в ЦНСТ. До края на 2013 г. обаче все още няма закрити ДМСГД. През 2014 г. предстои закриването на формално затворения ДМСГД – Кюстендил. МЗ предвижда да затвори и осемте пилотни ДМСГД. Предвижда се също да стартират новите услуги: седем семейно-консултативни центъра, три центъра за приемна грижа, пет центъра за ранна интервенция, три центъра за психично здраве, осем дневни центъра, две звена „Майка и бебе“, осем центъра за майчино и детско здраве, девет центъра за настаняване от семеен тип. Изводът е, че ако има развитие напред в реформата на ДМСГД, то е само в осемте пилотни институции. В 20 ДМСГД от съществуващите 29 в страната не се наблюдава напредък в затварянето на входа и в трансформирането на институцията. Дори в осемте пилотни ДМСГД статистиката на МЗ регистрира нови настанявания. В периода 01.12.2012 – 30.11.2013 г. в осемте пилотни ДМСГД са настанени 288 деца. Тревожна тенденция е, че нараства делът на директните настанявания от родилни отделения. Близо 40% от приетите деца в ДМСГД през 2013 г. са от родилни отделения – по данни на МЗ това са 106 деца. Най-слабото място в реформата на домовете за деца от 0 до 3 години продължава, както и през 2012 г., да е превенцията на изоставянето и подкрепата за родителите на децата със специални потребности. Въпреки че промените в Закона за здравето (чл. 125а от 2009 г.) и в Закона за лечебните заведения (чл. 69, ал. 2, т. 10 от 2010 г.) задължават родилните отделения да уведомяват социалните служби в общините за рискове от изоставяне и да си взаимодействат с тях, не се прилагат общи стандарти за ранна интервенция.
По данни на директори на ДМСГД все още медицински специалисти от родилни отделения убеждават майки на новородени с увреждания да ги изоставят. Нещо повече, „поставят диагнози“ без необходими генетични изследвания, по данни на родители. Дефицити има и в качеството на грижата за децата вътре в ДМСГД.
Някои от основните изводи на независимите експерти, участвали в мониторинга на БХК на ДМСГД през 2013 г., са:
- Нивото на здравната грижа в ДМСГД за деца 0 – 3 г. е непостоянно и варира значително в зависимост от населеното място, в което се намира домът. Много от децата с увреждания (ДЦП и синдром на Даун), които остават в ДМСГД след навършване на тригодишна възраст, имат значително изоставане в развитието, заради лошо провеждана физическа и социална реахбилитация от неквалифициран персонал. (д-р Бояна Петкова, педиатър)
- Повечето от децата с увреждания са настанени в дом от кърмаческа възраст. Състоянието на мускулно-скелетната им система, наличните ставни контрактури и мускулна хипотрофия говорят за недостатъчна работа с тези деца. С лежащите деца не се провежда дихателна рехабилитация, което е доказано средство за профилактика на хипостатичната бронхопневмония – причина №1 за смъртност на децата в домовете. (Цветелина Миланова, физиотерапевт)
- Наблюдават се деца със стереотипни движения – няма разбиране в персонала за значението на тези поведения и правилно третиране и превенция. Въпреки че има индивидуални планове за грижа, те са разработени стереотипно. В повечето ДМСГД има изградени дневни центрове, в които обаче не винаги са приобщени и децата от институцията – ДМСГД „Иван Рилски“ в София, например. (доц. д-р Маргарита Станкова, психиатър)
- Относно логопедичната диагностика и превенция: Диагностиката в момента обхваща еца след тригодишна възраст, което на практика компрометира превантивното й значение в ранна възраст от 0 – 3 г. (Светлана Картунова, логопед)
Приемна грижа
През 2013 г. приемните семейства за деца са 1 847, настанените в тях деца са 1 796. Данните сочат, че броят на приемните семейства е нараснал близо пет пъти в сравнение с 2011 г., когато те са 391.
Решаващи за напредъка са въвеждането на модела на професионалната приемна грижа – възможност за трудова заетост, както и проектът „И аз имам семейство“, реализиран от АСП в 83 общини от 2011 г. От анализа на събраната информация при наблюденията през 2013 г. на БХК в 17 приемни семейства и осиновители, както и обсъждани случаи на реинтеграция в Отдел “Закрила на детето” (ОЗД) в различни населени места, става ясно, че в повечето приемни семейства са осигурени в необходимата степен условия за грижа и отглеждане на децата. Приемната грижа се налага като успешна временна заместваща грижа предимно за по-малките деца, докато за децата от 7 до 18 години се налага практиката да се реинтегрират в биологичните си семейства или да се отглеждат при близки и роднини. Проблем все още е (въпреки нормативните промени в процеса на осиновяване/одъщеряване от 2013 г., които задължават приемните семейства да подготвят детето за процеса на осиновяване/одъщеряване или реинтеграция) синхронът между процедурите по приемна грижа като временна мярка на закрила и осиновяването/одъщеряването и реинтеграцията.
Реинтеграция на всяка цена
Наблюдението на БХК през 2013 г. в 20 ДМСГД показа, че процесите на „разширяването“ на изхода на ДМСГД не протича безпроблемно. Бяха констатирани случаи на деинституционализация, която възпроизвежда институционализацията. По данни на директори на ДМСГД и ДДУИ съществуват случаи на реинституционализация като ефект от практики на реинтеграция „на всяка цена“ на деца с тежки заболявания в биологичните им семейства, които често са или самотна майка, или многодетни, бедни и безработни родители. Без финансови възможности, без умения и без подкрепа за развитие от страна на държавата за родителите (здравна помощ, съпътстващи услуги, трудова заетост, обучение) завръщането на децата в семействата им често завършва с обратно настаняване в дом.
Осиновяване/одъщеряване
През 2013 г. нямаше напредък в процесите на осиновяване/одъщеряване. Национално осиновените/одъщерените деца през 2012 г. са 739, от тях 48 с увреждания. Национално осиновените/одъщерените деца към 31 октомври 2013 г. са 600, от тях 27 с увреждане. По данни на ДАЗД осиновените/одъщерените деца в чужбина през 2012 г. са 340. По-големите деца и особено тези с по-тежки здравословни проблеми на практика остават изключени от процеса на осиновяване/одъщеряване. Тежко увредените деца се осиновяват/одъщеряват в чужбина – САЩ, Италия, Норвегия, Швеция. От 567 деца от ДДУИ (институциите, в които са настанени децата с най-тежки увреждания), вписани в регистрите за пълно осиновяване /одъщеряване, осиновените/одъщерените са едва 12 – всички деца са диагностицирани с тежки заболявания и са осиновени в чужбина. Няма дете от ДДУИ, осиновено в България от 2010 г. насам. Впечатлението е, че липсва напредък в подкрепата на процеса на осиновяване/одъщеряване и не се упражнява достатъчен контрол от страна на държавата. По сигнал на БХК АСП към МТСП инспектира процеса на осиновяване/одъщеряване в РДСП – Стара Загора. След сигнал на БХК през 2013 г. МТСП ревизира практиките по спазване на процедурите по вписване и осиновяване/одъщеряване на деца, при условията на пълно осиновяване/одъщеряване. През юни 2013 г. е изготвено Методическо указание за координация при осъществяване на процедури по осиновяване в страната и в чужбина, подписано от МТСП, МП, ДАЗД и АСП.
